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※こちらに連絡させて頂きます。

■連絡先(携帯可)*

(例)0744-12-3456

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■ﾍﾟｰﾊﾟｰﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ歴

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※お客様のお車で教習を行う場合は、車名を入力して下さい。

■ご希望のコース*

■ご希望日*

(例)５月２５日

※ご予約状況によりご希望日に添えない場合がございます。その場合は、別の日にお願いのご連絡をさせて頂きます。

■ご希望時間帯*

※早朝・夜間教習は、現在のところ行っておりません。

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■ﾏﾝｼｮﾝ名(号室まで)

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■最寄の目印

(例)ｲﾄｰﾖｰｶ堂まで歩5分

■お申し込み理由

■備考

・レッスン前に知らせておきたい事があれば、入力して下さい。